Стигмата на психичната болест
Не е необходимо да изолираме хората със сериозни психично-здравни проблеми в големи психиатрични болници, за да ги лекуваме и да се грижим за тях там. Напротив. Всички ще спечелят много, ако тези хора могат да се лекуват в общността, в естествената си среда, от която болестта ги е изолирала и откъснала. Тези схващания предизвикват първата вълна на съкращаване на броя на леглата в големите психиатрични болници през 50-те години на миналия век – първо в САЩ, по-късно и постепенно – и в други страни. Промяната означава, че обществото трябва да се научи да живее с проявите на психичните заболявания и да се справя с тях.
Също и хората, дамгосани като психично болни , трябва да се научат да оцеляват и да си намират място в това общество, а не само в затворения свят на болницата. Успехът на промяната зависи много от степента, до която представителите на тези две групи ще се погодят и ще намерят общ език. Какво мислят тези хора едни за други?
Днес, половин век по-късно, въпросът продължава да стои на дневен ред. Продължават да се търсят решения за все по-добро лечение и все по-пълноценна реинтеграция в обществото на хората с психично-здравни проблеми.

Какво е стигма?
В древна Гърция телесни знаци или “стигмати” са били изрязвани или изгаряни по телата на хора, които е трябвало да бъдат белязани като различни. Съвременната употреба на понятието е свързана със социолога Ървин Хофман, според който стигмата е дълбоко дискредитиращ атрибут, който оставя от целия човек само позорното петно. Други изследователи казват, че стигмата е характеристика, която влиза в противоречие с нормите на групата; под норми те разбират споделени убеждения как хората трябва да се държат. Подобно е и друго определение на стигмата: реална или приписвана характеристика на стигматизираните индивиди, издаваща социална идентичност, лишена от стойност в конкретната група. Използването на съществително (стигма) в този случай е малко подвеждащо. Както приведените по-горе дефиниции подсказват, става дума за обществени процеси, при които отношението към определени хора се променя в зависимост от наличието на определени характеристики в тяхното поведение или външен вид. Стигмата (подсказващата различие характеристика) е само брънка във верига от действия и последици. Не може да се говори за стигма, без да се каже, че отношението към носителите й е дискриминативно – различно, отколкото към останалите хора. Стигмата предполага няколко различни компонента:

  • Хората разпознават и обозначават определени разлики между човешките същества. Именно тези разлики, които могат да бъдат относително лесно разпознати, представляват стигмата в тесния смисъл на думата – белегът, който показва неприемливата същност. Подобна разлика е цветът на кожата, например.
  • Според господстващите в дадената култура вярвания, обозначените индивиди притежават набор от нежелани характеристики (това се нарича “негативен стереотип” в социологията). Отделен въпрос е доколко тези групи наистина притежават характеристиките, които им се приписват. Важното е, че в дадена култура твърдо се вярва, че ги притежават. Това се нарича “стигматизиране”.
  • Обозначените индивиди са обединени в една категория, различна от обхващащата останалите хора категория: групата се разделя на “нас” и “тях”. Не-стигматизираните се отдръпват, за да не бъдат случайно включени.
  • Включването в категорията на “различните” предизвиква негативна дискриминация: членовете на тази група имат по-малко възможности и права от останалите, понякога са преследвани и дори физически унищожавани (като евреите от национал-социализма).
  • Целият процес е възможен при условие, че категоризиращите притежават властта (социална, икономическа или политическа) да наложат мнението си.

Стигматизацията се е осъществявала – и продължава да се осъществява – по много признаци:

  • Етническа принадлежност: не знам дали има нужда от примери;
  • Сексуална ориентация: хората с хомосексуална ориентация често са подложени на дискриминативно отношение;
  • Възраст: възрастните хора са стигматизирани (опитайте да си намерите работа след 40-годишна възраст; за някои работни места възрастовата граница е много по-ниска);
  • Определени заболявания: СПИН, рак, деменция. Психични заболявания, най-вече – шизофрения. И т.н. 

Гълексън пише за шизофренното разстройство на брат си: “За мен стигма означава страх, който пречи да вярвам в силите си. Стигмата е загуба, която води до непреодоляна скръб. Стигмата означава да нямаш достъп до ресурси… Стигмата означава да бъдеш невидим или да ти се карат, което води до конфликт. Стигмата е понижена оценка на семейството и силен срам, което кара човек да цени себе си по-малко. Стигмата е потайност… Стигмата е гняв, който предизвиква дистанция. Най-важното е, че стигмата е безнадеждност, която води до безпомощност.”
Най-разпространените стигматизиращи представи за психично болните
Съществуват ред негативни представи за хората с психично-здравни проблеми, които дават основание на стигматизиращото отношение. Най-популярните сред тях са:
Хората с психични заболявания са опасни. Те са склонни към насилие, могат да рушат, нараняват и даже да убиват. Нещата се влошават от това, че употребата на насилие от тяхна страна е непредсказуема и трудно се поддава на контрол. Човек може да стане жертва на насилие, без да е направил нищо, за да го предизвика.

  • Психичните болести не се поддават на лечение. Лекарствата и психотерапията са безполезни или дори вредни. Психичните болести зависят от наследствени фактори, над които нямаме контрол.
  • Много, ако не всички, психични болести се причиняват от самите болни, които нямат воля или характер, за да се справят с проблемите си, а бягат в болестта и занимават околните със себе си.
  • Хората с психични заболявания не могат да носят отговорност за своето поведение. Те трябва да бъдат третирани като непълноценни в това отношение индивиди, за които се полагат грижи, но на които не може да се разчита пълноценно да се грижат сами за себе си. Те не могат да оцелеят извън психиатричните болници, социалните домове и грижите на близките си.
  • Общуването с тези хора е затруднено.
  • Те не могат да работят.
  • Психичните болести се причиняват от родителите на психично болните и от начина, по който те са отгледали децата си.
  • Всички психично болни са еднакви. Всъщност, това е основата на всички останали убеждения – то позволява характеристиките да бъдат приписани на всички.

Какво подхранва стигматизиращото отношение?
Кои са белезите, които позволяват на околните да отсъдят, че става дума за психично болен, и да се държат съответно?

  • Очевидно, на първо място са симптомите на заболяването, за които хората могат да бъдат сигурни: объркани изказвания, странни убеждения, нелогично поведение, позоваване на възприятия, недостъпни за другите.
  • В някои случаи преценката не може да бъде толкова точна; това е обърканата територия между страданието и индивидуалността, в която се смесват чудатостите и не толкова изразените симптоми на психично разстройство; тогава преценката се основава на поведение, различно от това на останалите. Спомням си за един йога, който се хвалеше, че се разхожда в най-големите студове през зимата по една риза на дупки (този модел дреха беше много модерен тогава). За него това беше доказателство за силата на системата йога; за околните беше доказателство, че е луд. Това поведение редовно му докарваше конфликти, особено в градския транспорт – хората се дразнеха да го гледат облечен така. Но той не се отказваше.
  • Човек може да не страда от силно изразени симптоми на заболяване, но мисленето и характера му да са засегнати: той може да се облича странно, да занемарява грижите за себе си, да не е в състояние да се придържа към обичайните норми на поведение и т.н. Хората си казват: “На този нещо му има” и си правят изводи.
  • Лечението също дава информация на околните. Това включва диагнозата, престоя в психиатрични болници, ползването на услугите на психиатрични извънболнични лечебни заведения, купуването на определени лекарства в аптеките, страничните ефекти на лекарствата за психични заболявания. Скоро имах интересно преживяване пред кабинета на личния си лекар. Чаках да бъда приет, а до мен седеше една жена, която очакваше да бъде приета в съседния кабинет. Тя беше доста нетърпелива и разменихме няколко думи около това. Не ми хрумна, че може да има психично-здравни проблеми, докато не чух сестрата от другия кабинет да изброява лекарствата с познати ми до болка имена. Бях се подразнил от нетърпеливостта на жената, но сега я видях с други очи: бяхме само двамата в тази част на коридора, и ако нейният протокол се беше забавил още, може би повече хора щяха да чуят какви лекарства пие. И, може би, щяха да разберат, какви проблеми има.

Какво е влиянието на стигмата?
Смята се, че последиците на стигмата – проявите на дискриминация – са много по-сериозни от преките последици на самото психично заболяване. Съществуват различни форми на дискриминация.

А. Пряка дискриминация.
Тази категория обхваща случаите, когато хората с психично-здравни проблеми страдат от пряко изразено неоправдано (основано на стигмата) негативно отношение и свързано с него поведение. Дискриминацията намира израз както в това, което другите правят, така и в това, което не правят. По-долу тези аспекти ще бъдат отбелязани за различните сфери на живота. Освен многобройните истории, които може да разкаже всеки човек с психично заболяване, има изследвания, които потвърждават съществуването на тези нагласи.

  • Хората с психично-здравни проблеми имат трудности с намирането на жилище: повечето собственици на жилища, както и администрацията на общинските жилища, предпочитат да си нямат работа с тях и най-често просто отказват да им дадат под наем помещение.
  • Безработицата е огромен проблем за хората с психично-здравни проблеми: според оценките, в САЩ 80 – 90 процента от хората със сериозни психично-здравни проблеми нямат работа. У нас положението, най-вероятно, е подобно, но липсват данни. Работодателите най-често просто отказват да вземат на работа хората с психично-здравни проблеми. Също така те не адаптират работни места за хора с психично-здравни проблеми, дори да имат възможност и финансов стимул да го направят.
  • Стигмата се проявява и по отношение на работещите хора с психично-здравни проблеми. Мнозина от тях се оплакват от негативните нагласи на работодателя и колегите. А заболяване, започнало, докато някой е нает на работа, е гаранция, че работодателят ще потърси начин да се отърве от нежелания работник.
  • Хората често губят старите приятелите и трудно създават нови. Изобщо, социалната изолация, включително от страна на роднините, е една от последиците на стигмата.
  • Стигмата може да допринесе за промяна на хода на заболяването в негативна посока. Това става благодарение на стреса, който стигматизираният индивид изпитва (свързан с начина на живот и отношението на околните). Стресът може да допринесе за настъпването на нови пристъпи на заболяването или за по-тежкото им протичане.
  • Стигмата може да допринесе за развитието на друго заболяване – освен това, заради което индивидът е стигматизиран.
  • Хората с психично-здравни проблеми са по-лесна жертва на всякакъв вид насилие и други престъпления.

Б. Структурна дискриминация

Правата и възможностите на хората с психично-здравни проблеми могат да бъдат ограничавани не само чрез пряк отказ за достъп до определени услуги или възможности. Дискриминацията може да се случи чрез закони или разпоредби, неписани норми и правила на поведение или практики, които никой не оспорва.

В. Самоналожена дискриминация (автостигма). Хората с психично-здравни проблеми възприемат съществуващите към тях нагласи и започват сами да ограничават поведението си. Не е необходимо вече да бъдат дискриминирани – те сами започват да се дискриминират. Например, те не само очакват отхвърляне от приятели или настоящи или потенциални партньори, но и сами вече са убедени, че заслужават отхвърляне, и не предприемат никакви опити да получат желаното от тях. Те са убедени, че не могат много неща – да работят, да се грижат сами за бюджета си, да имат пълноценни връзки. Ако не вярват, че психичните заболявания са лечими, те нямат основания да упорстват в получаването на здравна помощ и да бъдат редовни при взимането на лекарствата и понасянето на страничните им ефекти. В някои случаи това поведение ражда порочен кръг: отчаялите се хора се отказват да се борят за правата и интересите си, те създават у околните впечатление за некомпетентност и безпомощност, което подсилва негативните им представи, което, на свой ред, засилва липсата на вяра в собствените сили.

Г. Дискриминация по асоциация (близост)
Роднините и приятелите също могат да страдат от стигма, поради връзката си с човек с психично-здравен проблем. В отговор много от тях правят усилие да скрият съществуването на проблеми.
Професионалистите от системата за психично-здравни грижи също имат трудности да признаят, че страдат от някакви психично-здравни проблеми, пък дори и от депресията, която се възприема като най-малко стигматизираща от всички сериозни психични заболявания. Ако пък техен роднина или колега се разболее, психиатрите се стремят да прикрият този факт.

Кой и как стигматизира?
Повечето приемат хората с психично-здравни проблеми като членове на обществото, но предпочитат да избягват по-близките взаимоотношения - като да работят или да живеят с тях. На английски наричат този феномен “не в задния ми двор!” (Not In My Back Yard, съкратено NIMBY).

Има ли тип личност, по-склонна към стигматизиране? Има изследвания на хората, склонни към предразсъдъци: те не могат да понасят неопределеност, имат ригидни авторитарни вярвания и са враждебни към други етнически групи (етноцентричност). Други изследвания са показали, че хората с “циничен мироглед” е по-вероятно да стигматизират.
Самите хора с психично-здравни проблеми сякаш говорят най-много за дискриминацията, която се налага да понасят от представителите на психично-здравната система, лекарите изобщо и от роднините си. Сякаш са най-впечатлени от подобно отношение от страна на хората, на които биха искали да разчитат най-много.

Усилията за преодоляване на самоналожената стигма заслужават отделно споменаване. Понеже тук става дума за самите хора с психично-здравни проблеми, подходите се отличават малко. Например, набляга се най-вече на пряка работа с тях, индивидуална или групова. До голяма степен работата носи характера на консултация, често основаваща се на принципите на когнитивно-поведенческата терапия. Основните подходи включват оспорване на съществуващите негативни представи за себе си, съобщаване на нова информация – пак с цел да бъдат променени тези нагласи, споделяне на опит (ако става дума за група за взаимна помощ), обучение в определени умения.