Клиничната психология включва работа в две основни направления:

1. Клинична работа, фокусирана върху психологическото оценяване и психологическото въздействие;

2. Изследователска работа , фокусирана върху търсене на общи закономерности на взаимовръзка между телесното и психичното функциониране при здраве и болест между индивид, социална среда и екосистема.

Работата на клиничния психолог включва оценка, диагноза, консултиране и терапия, както и развитие на програми за изследване и въздействие , прилагани към групи от индивиди. Методите на работа и специализираните интервенции на клиничния психолог се основават предимно на емпирични данни по отношение възможността за компенсиране и възстановяване на психичния живот и поведение след психично и телесно боледуване.

Клиничният психолог носи оптимистичния възглед за способност и наличен потенциал за позитивна промяна при всички варианти на боледуване и постигане на по – добра прогноза при всеки. Със своето присъствие до КЛИЕНТА му помага да се адаптира към болестта и така намалява неговата инвалидност. Затова всеки кминичен психолог трябва да има терапевтични умения, те са важни и при съобщаване на лоши новини, защото иначе се проявява поведение. Клиничният психолог се основава на ценностите на човешкото благополучие и на професионалното поведение в съответствие с тях клиничният психолог съблюдава дейността си, принципите на уважение към личността и изявата на човека и отговорно интегрира своята професионална дейност с представителите на другите помагащи професии / лекари, социални работници, юристи, педагози и др./. Клиничният психолог работи с хора от различни възрасти, с традиционни и смесени семейства, с групи и организации и хора в неравностойно положение - маргинали. Той осъществява дейността си във всички системи на националната здравна система. Етиката на клиничния психолог е в съответствие с утвърдените етични стандарти и законодателни разпоредби на медицинската практика в страната и в европейската здравна система. Спазването на етичните стандарти е основен акцент в поведението на клиничния психолог.

 

ФУНКЦИОНАЛНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ПРОФЕСИОНАЛНАТА КОМПЕТЕНТНОСТ НА КЛИНИЧНИЯ ПСИХОЛОГ

 

1. Базисни знания – Клиничните психолози използват теоретични знания, практически и изследователски опит в сферата на биологията, социалните, когнитивните и емоционалните аспекти на поведението на индивидуалните различия и на методологията на научното изследване. Клиничният психолог е отговорен за насочване на пациентите към другите специалисти. Той притежава систематизирани знания в областта на: 1. психодинамичното, когнитивното, поведенческото и хуманистичното направление; 2. психология на психичните процеси и нарушенията на поведението при психични и телесни болести, както и приетата в медицинската практика международна класификация на болестите; 3. психодиагностични тестове и методи за изследване на когнитивните процеси, емоционалната сфера и личност и интелект; 4. Методи на индивидуална, семейна и групова психотерапия и консултиране; 5. Организация на научните изследвания.

2. Професионални умения – Основни умения, задължителни за професионалното функциониране на клиничния психолог са: 1 . Умение за провеждане на оценъчно интервю и съставяне на формулировка на нуждата; 2. Умение за прилагане и интерпретация на психологически тестове и методи за изследване на психичните процеси и поведение; 3. Умени за работа в мултидисциплинарен екип/ психиатър, психиатрична сестра, социален работник/; 4. Умение за прилагане на кризисни интервенции – когато се преживее драматично събитие трябва психотерапия за преодоляване на психичния дефицит. Кризисната интервенция работи днес и утре, а не обратно в миналото, както е в традиционната психоанализа ; 5. Умение за психотерапевтична и консултативна работа; 6. Умение за планиране, организация на изслушване и статистическа обработка на данни. Сертивност – умение за себеутвърждаване като уважаваш другия.

3. Основна дейност на клиничния психолог – Неудовлетвореността е основен фактор за боледуване.

І. Оценка – тя се провежда на пациент/клиент и неговото значимо обкръжение. В процеса на оценяване клиничният психолог използва следните методи – на интервюиране, систематично наблюдение и психометрично тестиране. Клиничният психолог прави оценка на индивидуалното развитие на поведението, интелекта, интересите, когнитивните процеси, емоционалното, социалното и поведенческото функциониране и тяхната проява при отделния индивид или семейство. Клиничният психолог интерпретира резултатите от оценката, обобщава ги с цялата друга налична информация по начин, който удовлетворява потребностите на пациента/ клиента. Пет базисни проблема – да го поощряваме в положителното му поведение.

ІІ. Диагноза и психодиагностика – Клиничните психолози извършват оценка и определят функционална диагноза на интелекта, социалното, емоционалното и когнитивното функциониране за съответното психологическо и физиологическо разстройство.Функционалната диагноза се извършва формализирано като се използват общоприетите критерии – МКБ10 и DSMІV, или неформализирано – чрез диагноза на фамилната или групова динамика през фокуса на определен теоретичен модел – психоанализа, личностно центрирано консултиране, когнитивно – поведенческа терапия и др. видовете психологическа диагностика, които извършва клиничния психолог са: 1. Психодиагностика на актуално емоционално емоционално състояние/ ниво на тревожност, гневно – агресивни тенденции, страхови състояния, депресивност/, личностова специфика, нарушения на адаптацията като реакция на различни заболявания; 2. Психодиагностика на степента на загуба на здраве и работоспособност в резултат на телесни и психични заболявания; 3. Психодиагностика на ресурсите за справяне , за частично или пълно възстановяване на способностите за социално или професионално функциониране; 4. Психодиагностика на рисковото поведение/ риск от суицид/, агресия, обществена опасност, психозависимост, функциониране в позиция на жертва; 5. Психодиагностика на родителска годност при осиновяване, развод или приемничество; 6. Психодиагностика на ресурсите за справяне при посттравматични състояния – травматични жизнени събития, природни бедствия, сексуално насилие.

ІІІ. Изготвяне на психологическо заключение – Клиничният психолог анализира, интерпретира и обобщава резултатите от психологическите процедури / оценка и психодиагностика / в писмен вид. Психологическото заключение има следната структура: 1. Обобщена оценка на актуалното състояние на индивида; 2. Оценка на ресурсите и рисковете; 3. Прогноза за развитие; 4. Препъръка за последващи изследвания и интервенции. Клиничният психолог информира и дава обратна връзка на пациента в достъпна и разбираема форма при спазване принципите за конфиденциалност, зачитане на неговите индивидуални права и чрез умение за психотерапевтично съобщаване на последиците, свързани със загуба на здраве.

ІV. Психометрични интервенции – Това са дейности, които спомагат за позитивното развитие или промяната на пациента с оглед удовлетворяващо социално адаптиране. Методите и техниките за интервенция, както и условията за тяхното прилагане произлизат от утвърдените съвременни психотерапевтични практики. Клиничният психолог основно работи с вариациите на човешкия дистрес и разновидностите на абнормното функциониране. Той следва да може да провежда краткосрочна или дългосрочна терапия и консултиране на психичните състояния, разположени в диапазона от кратковременни кризи /напр. следродилна депресия/, трудности на адаптацията във възрастовите преходи /напр. юношество, средна възраст, климактериум/, реакциите скърбене и траур до сериозни хронични болестни състояния –зависимост от вещества, личностови разстройства, фобии, клинична депресия, шизофренни разстройства и др. Основна цел на всички интервенции е да се подпомогне индивида в неговите усилия да развие свои собствени способности за постигане на здравословен контрол върху свя живот, включващ избор и активно сътрудничество на лечебна стратегия, провеждана от медицински екип. Техниките и методите на клиничния психолог помагат на пациента/ клиента да постигне: 1. разбиране на своя опит / силни и слаби страни/; 2. Развитие на по- продуктивни поведения за справяне, включително при боледуване, инвалидизиране; 3. Изграждане и подобряване на междуличностните умения за контактуване ; 4. Повишаване на поведенческия контрол; 5. Промяна на когнитивните и перцептивни способности.

V. Изследователска дейност – изследванията на клиничните психолози са фундаментални, те са насочени към събиране и анализ на научнообоснована информация за разпространението на психично боледуване, за рисковите фактори, водещи до нарушено психично здраве в социалната общност, на психосоциалните въздействия, свърани с психичната заболеваемост на населението. Клиничният психолог има правото да използва международно утвърдени тестове, въпросници и скали след съответно адаптиране за българската популация, а също така да създава диагностични тестове за обновяване методологичния инструментариум за психодиагностика. В процеса на адаптиране на чужди методики, включително превод на стимулния материал, апробиране на методиките сред достатъчно групи и индивиди, анализ и корекция на стимулния материал с оглед валидност, надеждност на получените резултати

ОСНОВНИ НАПРАВЛЕНИЯ В КЛИНИЧНАТА ПСИХОЛОГИЯ

Четири основни направления за формулиране на случая. Те са основни теоретични концепции, утвърдени в психологията. Всяко от четирите основни направления има свои допускания относно естеството на болестта и лечението и всяко направление прави своя клинична хипотеза. Първото направление е биологичното- то води началото си от теоретичните възгледи на Хипократ. В клиничната психология и психиатрия биологичното направление разглежда присичните разстройства предимно като органични заболявания и се представя от биомедицинския модел. При изследванията се търсят генетични предпоставки, нарушени рецепторни функции или други биологични маркери/сърцебиене, повишено кръвно налягане, нарушени тазови функции, разстройство на хранене, сън и др./ Привържениците на биологичното направление приемат симптома като изява на нарушение на структурно или физиологично ниво. Лечението е предимно соматично. То включва лекарства, диетичен режим, а понякога и психохирургия- оперативна намеса в мозъчната структура. Биологичните хипотези включват: 1. Проблемът на пациента се разглежда като резултат от познато соматично заболяване; 2. Пролемите на пациента се свързват с определено телесно състояние; 3. Проблемът на пациента се разглежда като функционално психично разстройство, придаващо се по наследствен път или с провеждано соматично лечение – странични ефекти на друга терапия; 4. Счита се, че върху състоянието на пациента може да се въздейства посредством психофармакология – т.е. даване на лекарства. Голяма част от българските психиатри са в това направление.

Второто направление е психодинамичното – води началото си от класическата психоанализа на Зигмунд Фройд. Понастоящем, в рамките на това направление са действащи три основни психодинамични парадигми /модела/ : І. Его психология – представители – Зигмунд Фройд, Ана Фройд;ІІ. Психология на обектните отношения – Мелани Клайн, Хиникът – неопсихоанализа; ІІІ. Психология на Аза - - Хайнц Кохуут. Разликата между Егопсихологията и Психологията на Аза е йерархия та в терапевтичния съюз. Докато при Егопсихологията терапевтът е този, който се дистанцира от оплакванията на пациента чрез методите конфронтация и интерпретация, то в психологията на Аза терапевтът се асоциира и откликва на проблемите на пациента чрез метода на емпатията и огледално откликване. Следва, че и Его психологията развива едно ятрогенно поведение – разглежда проблема, но не може да се справи. Поддържащ болестта фактор - зависимост на пациента от терапевта. Според представителите на психодинамичното направление възникването на неврозите и на личностните разстройства се свързва с нарушения в развитието, ранна депривация / емоционална и физическа/, патологични взаимоотношения или интрапсихични конфликти. В резултат на такива психологически фактори пациентите са склонни да възприемат изопачено действителността, да развиват тревожност и депресия и неузрели психични защити. Терапията е насочена към разкриване на конфликтите, развитие на по- здравословни интеракции , укрепване на егото и промяна в картината. Чрез терапията се цели постигане на зряло отношение към собствените вярвания, чувства и поведение. В рамките на терапевтичния съюз клиничният психолог помага на пациента да възстанови болезнени спомени, лежащи в основата на дисфункционално поведение. Психоаналитично ориентираните специалисти могат да използват лекарствени средства като допълнение към терапията, но са убедени, че макар симптомите на пациента да намалеят, дисфункцията ще остане, докато не се осъществи промяна в характера. Много е важно в амплитудата на положителното и отрицателното да бъдем адекватно приемани. Разлика между психични състояния и психичен инцидент.

Психоаналитичната хипотеза вклюва: 1. Проблемът на пациента може да бъде разглеждан като резултат от вътрешни конфликти, изопачаване на обектните отношения или нарцистична уязвимост /егоцентризъм/; 2. Проблемът на пациента може да бъде разбран чрез познаване на отключващото събитие, кризата в развитието и техния психоаналитичен смисъл /отношенията между То, Аз и СвръхАз/; 3.Проблемът може да бъде разбран посредством оценка на характера му /профил на ичността и акцентарциите/; 4. Счита се, че психодинамичният подход може да допринесе за овладяване на състоянието на пациента.

Третото направление е поведенческото / бихевиорално/ - Това направление обединява традиционни методи на поведенчески интервенции / основаващо се на обуславянето според Павлов, Едуард Торндайк, робърт Скинър / и когнитивната терапия- Аарон Бек. Привържениците на това направление разглеждат психичните разстройства като вид абнормно поведение, заучено в резултат на неблагоприятни събития, към което пациентът се придържа за да постигне положителен ефект и да се предпази от отрицателни последици.В резултат на това терапията се насочва към наблюдаваните симптоми, които се разглеждат като основен проблем на пациента, а не като скрит болестен процес/ биологично направление/ или като неразрешен конфликт/ психодинамично направление/. Според когнитивно –поведенческата терапия познавателните процеси оказват влияние върху поведението и въздействието върху тях води до подмяна на чувствата, мислите и поведенческото реагиране. При поведенческото направление лечението включва подробен анализ на поведението, което трябва да се промени, избор на лечебен метод и план за прослушване на постигнатите цели. Техниките, които използва поведенческият специалист са контрол на гнева, умение за себеутвърждаване, наводняване, когнитивно преустройстов и др. Наводняване- техника, с която непрекъснато усилваме дразнителя , но винаги заставаме след него- при фобиите – доминация на предишни мисли в съзнанието на човека. Терапевтичните стратегии се определят индивидуално в зависимост от проблема, очакванията и нуждите на пациента.

Поведенческите хипотези включват: 1. Проблемът на пациента се разглежда като нарушения в мислите, чувствата и поведението, които са причинно свързани с предхождащи събития ; 2. Проблемът на пациентасе разглежда като резултат от подкрепящите събития на определено поведение- функционален и нефункционален; 3. Проблемът на пациента се разглежда като резултат от дисфункционален познавателен процес и поведенчески дефицит. Начинът, по който мислим за света отразява нашите когнитивни познания/ добро – зло и т.н./ Да страдаме срадаме заради предишни вярвания- например старите моми; 4. Състоянието може да се повлияе от прилагането на определена когнитивно – поведенческа техника. Третото направление е био - психо – социално направление – според него психичните болести са мрежа от биологични , психологически и социални предпоставки. За отправна позиция трябва да имаме потребностите на пациента, за да помагаме, а не да пречим. Нормите представляват ръководно начало, предписания, правила, които облекчават общественото съществуване на индивида в групата. Задължителността на нормите става ясна и при боледуването , включително психичното, с оглед конкретния тип поведение , обществено номинирано чрез категорията „болен”.

Макар и не толкова ясни, все пак съществуват норми, които измерват абнормното, в смисъла на психично разстройство / лудост/. Нормите дават на индивида защита и сигурност, а на обществото- граници и ценности. Поставянето и приемането на нормите е част от справянето със съществуването и живота. В клиничната психология най- употребяваното понятие е това за средна норма. Нормално е това, което е присъщо на голяма част от хората от даден пол, възраст в дадена социокултурна област при определени ситуации. Нормално е всъщност общото в тяхното поведение. Почти не съществува, обаче, валидна и задължителна за всички хора от всички култури норма. Следователно поведението на един човек се измерва и актуализира в социалното като нормално само чрез утвърдените от отсрещната страна норми. Нормата трябва да се разглежда детайлизирано /средна/. Ето защо, психиатричното болестно поведение може да бъде диференцирано чрез понятието „индивидуална норма”. То разкрива отклонява ли се от обичайния стил на пациента преживяването и поведението, което е довело до прегледа. Ако има статистически измерима разлика, отклонението в поведението и преживяването на пациента от неговите всекидневни такива, то е допустимо предположението за болестност. Нормалното и абнормното са двойка понятия, които позиционират личността в спосоността и да се справя или не с изискванията на живота. Нормално абнормно Здраво поведение положително отрицателно Абнормното не е тъждествено на болестното. То се изразява в две посоки. Положителна абнормност е всяка дарба, талант, гений. Отрицателна абнормност може да бъде като отклоняващо се девиантно поведение/ престъпно, асоциално/,но не винаги е свързано с психична болест, разстройство. Друга перспектива за отрицателна абнормност е болестност. Следователно, нормално е да бъдеш болен при определени обстоятелства – например консумирането на заразена вода. И е възможно да бъдеш абнормен, т.е. да се отклоняваш от нормата за дадена група в неболестно развитие  в гениалност, надареност или асоциалност/ Двойките понятия здраво и болестно обхващат резултатите от точно определени действия/ преглед, диагностична процедура, терапия, рехабилитация/ От гледна точка на социалната роля приписването на категорията болен означава дали даден човек получава от свояа обществена група правото да приеме ролята на болен. Това означава претенция за освобождаване от ангажименти, щадене, грижа и лечение. От гл. точка на психичната болест здраво означава цялостно състояние на даден човек. Здрав е човекът, който успява в собствения си живот, въпреки наличието на някаква телесна болест или нормите на обществото , в което живее да отговори на изискванията личност/ природа и на тези на общността/ среда и да изпълнява техните задачи/ адаптация/. Това понятие за психично здраве посочва като критерии гъвкавостта и издръжливостта в доказване на себе си, в себеразгръщане и в способност от адаптационни стратегии, с които човек оцелява според условията. Склонността към заболяване означава най- общо ограничение на тези способности. Болест означава частично или пълно временно или частично декомпенсиране. Неспособностите за оцеляване, понятието „болест” в смисъла на психично разстройство се отнася до отстъпление, неспособност, прекъсване на отношенията със себе си и другите. Болен е този, който по някакви причини страда от себе си и от света, който е извън обичайните рамки за страната и групата, в които живее, който не може да се справи с условията на живота и поради значителното си различие от останалите не може да поддържа живи контакти с другите хора. Психичното боледуване е особен тип, то не може да бъде категоризирано само в критериите за болен.

РАЗБИРАНЕ НА ОТДЕЛНИТЕСИМПТОМИ В КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАТА ПРАКТИКА

В контекста на клиничната психология психопатологичните феномени /синдроми, симптоми/ се дискутират описателно, т.е. чрез назоваването им като признаци на психично разстройство или динамично, т.е. като механизми на защита, които определят поведението и преживяванията на човека. Тези механизми са предимно автоматизирани и неосъзнати. Повечето психиатрични симптоми имат своята изява в нормалната психична дейност на човека и би трябвало да се разглеждат като заемащи определено място в един спектър на преживяваното и поведението, който преминава от нормалното към патологичното. Нерядко се греши, когато при разпознаването на един симптом се решава, че той означава психична болест. Симптомите се използват преди всичко като индикатори за психична болест преди всичко въз основа на тяхната продължителност и интензивност, но дори и при спазването на това условие единичният симптом не може да има решаващо значение за поставянето на психична диагноза. Решаващият индикатор за това е групирането на симптомите в синдроми. Синдромът е симптомокомплекс / група симптоми/, които се наблюдават заедно и са взаимно свързани. Диагностичното мислене се движи в последователността симптом – синдром – психично разстройство .

В клиничната психология и психотерапия се различават слединет видове симптоми: първични и вторични, позитивни и негативни, симптоми поведение и симптоми преживяване.

І.Първичните и вторичните симптоми се различават по времето на появата им. Първичните симптоми са директна изява на болестния процес и се появяват първи по време. Вторичните са следствие на първичните , т.е. са психологически зависими от тях. От това, кой е първичен и кой вторичен зависи това в каква посока на диагностициране тръгваме. Първичните и вторичните имат значение за диагнозата.Понякога, обаче, е трудно да се различи хронологията в появяването им. Възможно е погрешно интерпретиране на симптоматиката, свързано с неоправдана субективност на психиатричния екип относно дефинирането на взаимовръзката между отделните симптоми.

ІІ. Позитивните симптоми са тези, при които има нещо в повече , нещо прибавено към нормалната психична дейност- халюцинации и налудни идеи. Негативните симптоми са тези, при които има нещо отнето от нормалната психична дейност – обедняване на речта, отслабване на психическата активност, обедняване на емоционалния живот. Разделянето на симптомите на позитивни и негативни има отношение към диагнозата на шизофрениите. Например чуват гласове – да изясним откъде ги чуват- отвън или отвътре. Ако е отвън е шизофрения, а ако са като на екран – натрапливост.

ІІІ. Преживяване и поведение - това са понятия, които принадлежат към най- общите категории на психологията. Повод за преживяване могат да бъдат усещането, възприятието, мисленето, споменът. Т.е. преживяването е субективно регистрирано , осъзнато състояние, което разкрива неделимостта на психичното. Поведението е по- широко понятие от преживяването, тъй като то се свързва освен с външната изява на преживяното, но и с цялостната външна активност на личността в движение, действие, изказвания. В клиничната психология се говори за вербално и невербално поведение на пациента.затова при описанието на неговата психопатология се използват изрази като „пациентът има преживяване, че чува гласове”, а не че ги чува или има несъответно поведение. Винаги рамкираме в „преживява” ненормалното поведение, тъй като психопатологичните феномени обикновено започват като нарушение на конкретен психичен процес – нарушена идея е нарушаване на мисленето само като психичен процес, а по- късно обхващат/”нарушават”/ и други психични процеси. Налудният страх е нарушение на емоционалната сфера, налудният образ – нарушение на възприятието и др. В клиничната психология и психиатрията е възприето разграничаването патологичните феномени на симптоми и признаци. Симптомът е субективно описвания от пациента модел на преживяване – например когато съобщава, че е тъжен, а признакът е обективното наблюдение и заключение на клиничния психолог, че пациентът има тъжен лицеизраз. Следователно, информацията за симптомите идва от вербалните сигнали, а за признаците – от невербалните сигнали на пациента.